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看護記録が書けません〜患者様を主体的に観てないからですか?

<2017年09月28日 受信>
件名:看護記録が書けません〜患者様を主体的に観てないからですか?
投稿者:ショウコ

もう限界です。頭の中が崩壊寸前です。
私は看護学生で精神実習に行っています。
統合失調症の50代男性を受け持っています。
話す際はいたって普通で楽しく会話
出来、自立されていて問題はありません。

電子カルテには幻聴や時折、意味不明な
言動をされると記入されているのですが
実習記録の書き方が分かりません。


記録の内容はヘンダーソンの14項目
①呼吸
②食事
③排泄
④姿勢・移動
⑤睡眠・休息
⑥衣
⑦体温・循環
⑧清潔
⑨安全
⑩コミュニケーション
11信仰
12生産的な活動
13楽しみな活動
14健康についての学習
15成長・発達・自我
16身体・精神的安楽・苦痛
17性

、、、、それについて必要な
援助と根拠を書かなければ
いけないのですが
お手上げ状態です。

看護師さん,看護学性さん
助けて下さい。


ほぼ4日間、不眠不休で
考えれません。

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No.1
<2017年09月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

統合失調症という疾患だけでは入院しないのですが。外来で治療できることもあります。
入院しないといけなくなった背景は何ですか?
ADLが自立していても、社会生活が送れないから退院できないのですよね?
何が問題で家に帰られないのでしょうか。
今は薬物療法が効果あり、守れているから症状が酷くないだけで、薬物をやめてしまったらどうなりますか?薬も自己管理できていますか?
精神疾患ってなかなか理解が難しいですよね。


No.2
<2017年09月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

精神科病院に通院ではなく入院している、その差はどうしてか、です。
薬のコントロールなら1~2週間ごとの通院で可能です。
ところがその患者は入院しているのです。
社会生活を担えないほど、というところで考察できませんか?
メンタル傷病患者に外見QOLの支援や根拠ではそれ自体の看護をしていることにはなりません。
それが精神科の看護の難しさなのです。

どのタイミングでスイッチが入るのか、薬の影響を受けるのは内服してどのくらいの時間が経過し維持できているのか、頭痛や動悸や気分不快などが発症当時と比べてみて呼吸や休息の方法はどうしているのか、身の回りの気の使い方はどの程度なのか、毎日の洋服のコーディネートや私物のかたずけ方や背筋姿勢などなど細かく書くと描ききれないほどです。

50代という年齢はその分だけ歴史生き証人です。男性であれば余計に社会的影響を大きく受けているはずです。それらの認識が主様は若さゆえ及ばないと思いますが高度成長期からバブルまでを青年期で過ごしていたのにイケイケの時代が衰退してしまったデフレ時代と高齢化社会の追随の今の患者の心中は不安だらけだと思いませんか。それでも日々の生活に何かを見出そうと入院されているのです。
「気持ちに寄り添う」看護学習思考をしていくとクリアできると思います。
週末はまず寝る事。自分の体と脳細胞を休めて患者に向き合いましょう。


No.3
<2017年09月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

患者さんに、本人が困っていることや気になっていることについて聞き取りはしていますか?
分からないなら分からないということをなぜカンファレンスにあげて実習メンバーで話し合ったり、指導教員や指導者に疑問を投げかけてみないのですか?
あなたがその患者さんに一切「問題がありません」と考え、入院している状況自体が不適切と考えるのならそれがあなたのアセスメントなんでしょうけれど、各項目について「問題がない」ということの根拠をきちんと挙げて述べ、だから援助は不要であると結論付ける必要があります。


No.4
<2017年09月28日 受信>
件名:ヒント
投稿者:ねこねこ

内服の副作用から考えられる危険性
長期入院から考えられるホスピタリズム
家族との関係性 安定しているなら退院の意志の有無
外泊状況は? お薬や病気についての認識
金銭内服自己管理なのかなど

どの料でもそうですが、病名だけで計画や評価のテンプレできる程度に理解が必要です。
勤務したら嫌でも身につきます


No.5
<2017年09月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

看護過程の見本になるような参考書は持ってないのですか?例として記録見本も載ってると思いますが。
お困りなのでしょうが、何がどう分からないのか自分で整理しないと他人に丸投げになりますよ。
誤字脱字も多く、読みにくいです。自分の書き込みを冷静に見返して、あなたならこんな風に質問されてどう答えるのか考えてみてください。


No.6
<2017年09月28日 受信>
件名:無題
投稿者:匿名

自分で考えて、指導者の人に直してもらうものですよね。

書き方が分からないなら、書き方の見本が書かれている本があるから、その本を見て自分なりに考えましょう。

最初から完璧にできる人なんていませんよ。

 
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