看護学生お悩み相談掲示板

私は病棟で事故防止委員会の委員長をしています。

インシデントが減らず、日々頭を悩ませる毎日ですが、それ以上に頭を悩ませるのがインシデントを隠されることです。
インシデントをインシデントと思っていないスタッフさえいます。
報告がなければスタッフに周知徹底や予防策を考えることもできません。
スタッフのインシデントに対する認識が甘いと思っています。

私も師長もインシデントをしたことに対しては反省はしてもらいますが、せめないようにしています。

みなさんのところはどのような感じでしょうか？

また再発防止にされていることがあれば教えて頂きたいかと思います。

私も以前勤めていた病院で病棟の教育委員をしていたことがあり、月一度の会議で、委員長が病棟ごとのインシデントレポートを集計していたのですが、レポートが少なすぎるといつも言っていました。与薬ミス（昼薬と朝薬を間違えた、患者名を間違え、誤って別の患者に与薬したとか）は、セットを間違った人ではなく、発見者がレポートを書くことになるので、発見者は「私が間違ったんじゃないのに」と言いながら書くわけです。
インシデントレポートに書かないNs（長年勤務している年配者）もいましたね。あるNsが患者のコップを漂白しようとコップにハイターを入れ、そのまま保護室前の患者の棚に置いてしまって、漂白中とかメモも貼ってなかった為、それを知らない別の看護師がそのまま患者に水と思って飲ませたり・・・（患者がすぐ吐き出して怒鳴りつけたため、発覚した）。レポートに上げてもらわないと他の職員に共有できないですよね。（さっきの件は教育委員から他の病棟に直接お知らせしました）。

インシデントが起きた時どう対応・対処をすれば良かったのかを記載して各チームスタッフ、インシデント事項を共有していく事をしています。

インシデントを起こしてしまった、発見してしまった方には再度
しつこいですが、その情報をフィードバックしてます。

でも減りません。

この忙しい環境の為どうもこれくらいと思う悪魔のささやきがあるのでしょう・・・
結果的にマニュアルから逸脱した行為をしてしまうんですよね。

残念なことに自分を守る行為が、自分から逃がしているんです。
誠に残念です。

誠実な職員で占められていてどの職員もミスを素直に認め謝り次回から起こらないよう協力し合える職場。円滑な関係が築かれる事が多くそこしか知らない人だけを極端に依怙贔屓しない職場。これらはある一般病院での事で、ここはインシデントレポートも素直に書く職員で占められておりました。
他の職場でもそう極端な事はなく、信頼できる職員で占められておりました。

一番最悪例でもう辞めた所ですが、そこしか知らない職員や幹部を中心にいじめや隠蔽行為や他所から来た人にミスをなすりつける、必要事項変更事項をそこしか知らない職員同士でしか伝達しない、等の環境でした。インシデントレポートも当然彼らによる隠蔽や裏操作された結果でした。ここだけの職員に信用のおける人がほとんどいないという事です。ここは誤薬が日常的にあります。セットした人配った人共に以前の病院ではインシデントレポートを書いていましたがここの職員は最終発見者しか書きません。つまり、ここでは正直に書いた者だけが目立つようになる所で、正直に書いた私は目をつけられた事があります。こういうおかしな事しかない所です。病院側はインシデントレポートが少ない、と言ってきます。ここは一応表向きは各種委員会もありますが全てこのように中身はありません。いくら助言しても理解さないようで、私が助言した内容を彼らが自らの昇進の為に自ら考えたように悪用された事まであります。誠実な職員がどんどん辞め腐敗した職員しか残らない所です。腐敗した意識の低い環境が改善されない限り、ここでのインシデントレポートは意味をなさないでしょう。

みなさん、ありがとうございます。
質問の投稿者です。
やはり難しい問題ですよねぇ。

うるさく言えば言うほど書かなくなり、そして私自身が嫌われる・・・
どこからがミスでどこまでセーフか・・・なんて聞かれたこともあります。

スタッフの人数を増やしたらインシデントが減るとも限りませんよね。
ミスを減らすことも大切ですが、まず病棟の、うみを出す努力をしたいと思います。

まだまだみなさんの意見、聞かせていただければと思います。

まず、失礼ですが。
　
病棟のウミを出す努力。

　との言葉。少し　アグレッシブな雰囲気を感じてしまいます。

報告されたことを責めないようにしている。とおっしゃいますが、責めないというのは当たり前だと思います。その上で、報告してくれてありがとー。という気持ちが必要ですよね(笑)
　
　スタッフに、隠れた怒りのような感情が伝わってしまっているのでは？
というのも、私の職場も、全く同じなんです！！
　インシデント報告が極端に少ない。出るのは、明るみに出てしまった事例ばかり！
それは、完全に病院の風土です。患者に影響が出ていないから、これくらい。と思える事例は、割とスルーなんてことあります。だからといって、皆　反省してない訳ではないんですよ。
　ちゃんと、やっちゃったぁ！なんてショックを受けて、反省もしています。
でも、それらすべてを報告しよう！という風土がないんです。悪気があって隠蔽している訳ではないんですね。
　今年から、リスクマネージャーのはしくれとして活動を始めて、気づいた感じです。
皆の認識を少しずつ軌道修正しようと、啓蒙活動をしましたが、やはりレポートは増えません。
レポートが上がっているものの多くは、たいていが影響度2以上で、医者がすでに介入しているものだったり。皆、報告しないと怒られるからレポートを出しています。それに、報告したら、師長が　まず当事者ヒューマンエラーについて責めます（責めてるつもりはないんでしょうしね。師長との振り返りが間違っているとは思いませんが。）
　でも、本来はヒューマンエラーにも沢山の要因があったりして、たくさんの対策を立てることが出来るんですけどね。
　割と、師長との振り返りでは、竹槍精神というか。これから、気を付ける！みたいな事で終わってることが多いのかもしれません(笑)
だから　大半のスタッフは（私も含め）「私が悪かったんだ...」と自分を責める思いが強く残ってしまい　終了します。
一人の報告が、沢山のスタッフ、患者さんを救う一歩になる！と認識するためには、病院全体が笑顔で　「報告してくれてありがとー」という風土になるといいですよね(笑)

なぜ発見者がインシデントレポートを書かないといけないのでしょうか？
いまだに納得できないことがあります。
以前病棟で夜勤（準夜勤）をやってた時の出来事なのですが、急性アルコール中毒で若い男性の患者さんが緊急入院してきました。
救急外来の師長が車いすで病棟に連れてきてくれたのですが、引継ぎをしてその師長が外来に戻ってからすぐにその患者さんが財布がないって騒ぎだしました。
こちらとしては今さっき入院してきたばかりの患者さんだし、その方の財布なんて見てもないし・・・・・・
その患者さんと一緒に荷物全部探しましたが財布見つかりません。
守衛さんに頼んでその方が外来に来てから病棟に来るまでの経路を探してもらいましたが見つかりません。
翌朝お掃除の方が外来のトイレ掃除してたらゴミ箱から中身が空っぽになったその方のお財布が見つかりました。
誰かが拾って中のお金だけ抜き取ってトイレのごみ箱に捨てたみたいです。
明らかに救急外来の師長が病棟に連れて上がるまでのインシデントですよね。
酔っぱらって意識がもうろうとしてる時の出来事です。
しかし私がレポートを書く羽目になりました。
対策もどういう風に書いていいのかすごく困りました。
いまだに納得できません。

病棟の看護師が書くものという風潮の病院が多くて困りますね。

病院全体が職員をえり好みやいじめなどしないよう心がけていて、職種間で協力し合う風潮のある所でも、初めは看護師が書いてました。
しかし他の職種や外来でのミスだけ放置するのはおかしい、という話になり、看護師以外も書くように風潮が変わりました。

何でも看護師のせいに持っていくような病院が多ければ、一般の素人さんも看護師だけが悪いと思って、モンスターペイシェントも増える悪循環になってしまいます。

No.6さん、その一連の流れは救急外来の師長さんは知っているのでしょうか？
もし知っていてあなたに書かせるなら看護師として、ましてや師長としていかがなものかと思います。

インシデントは報告をするという意味で大切かと思いますが、本人の振り返りの場にもなるかと思います。
その師長さんは、振り返りの場を放棄したということになるかとおもいます。

そこは、インシデントレポートお願いします。と言っていいのではないでしょうか？