看護学生お悩み相談掲示板

初めまして
現在、実習真っ最中です

記録の書き方にいつも悩んでいます。

先生には患者とのやり取りがわからない、感想文みたい、気づきがない、考察がないと言われてます

他の人の記録も参考にさせていただいたのですが、自分と違い細かい気づきがあり、観察しているなと思います。

自分の記録になるとダラダラと何が言いたいのかわからず、考察もめちゃくちゃです。

実習では記録がとても大事だと思います。実習が始まって三ヶ月過ぎようとしてますが、今だに悩んでいる自分に成長が見られません。

自分の言いたいことや考えていることを文章にしていく能力に問題があるのかなとも思っています

記録はいつもダラダラと長く書いてしまい、どう考察していくかがわかりません。

誰か、短くまとまった実習の記録の書き方教えていただけないでしょうか？

箇条書きみたいにしたらどうですか？

あ〜（汗）
りきちゃんさんの投稿を読んで、学生時代の悪夢が蘇りました。
私も学生時代は自分が異星人にでもなったみたいに、目標とか考察とかちんぷんかんぷんでした。

りきちゃんさんのこの問いに答えるのが教員の役割なのですが、きっと教員もどうすれ考察が書けるのか伝えられないのでしょうね。
その意味では、教員もまた未熟なのかも・・・。

さて、りきちゃんさんは何年生ですか？
実習が始まって三ヶ月・・・というからには、もう看護過程は学習していますか。
記録はＳＯＡＰですか？
看護診断を使っていますか？

先生からの指摘は
?患者とのやり取りがわからない
?感想文みたい
?気づきがない
?考察がない　　　・・・ですね。

?のやり取りとはＳデータですね。患者さんがおっしゃったことを、そのまま書けばいいと思います。
例えば
Ａ氏「夜眠れなかった」
（私「眠れなかった原因は何なのでしょう？」）
Ａ氏「横になると咳が出て、苦しいから起きちゃうんだ」

次に、教員が言う?の気づきとは、Ｏデータのことではないかと思います。
Ｏデータは、患者さんからの非言語的な情報です。りきちゃんさんの５感が捉えたことで、自分の解釈を通さない情報です（解釈は考察とかアセスメントとか言われることです）。
例えば
「Ａ氏の近くに寄ると、ぜいぜいという音（喘鳴）が聴こえた。眼瞼が昨日よりもむくんでいる。」

?の考察とは、?と?から、患者さんが今どのような状態であると考えられるのか、です。
「Ａ氏の診断名は心不全であり、夜間臥床すると心臓への負荷がかかり苦しかったのだろう。」
さらに一歩進んで、看護師としてどのような援助が必要か考えられたらもうバッチリです。
「Ａ氏は利尿剤を処方されているが、水分のＩＮ−ＯＵＴバランスを注意深く見る必要がある。」
「心臓に負荷のかからない方法で生活できるように援助する必要がある」
などなど・・・

看護師は医療職です。
感想文みたいになってしまうのは、医学の知識を使って考えながら患者さんと会話したり、専門用語を使って記録することを意識していないからではないかな？と思うのですが、どうでしょうか？

本来なら
「具体的に、どの部分が感想文のようなのでしょうか？気づきはどう表現すればいいのでしょうか？」
・・・と教員に聞けるといいのですが。

受け持っている患者さんに即して説明してもらえば理解が深まりますし、そうやって学ぶために実習に行っているのですから。

私はりきちゃんさんよりも、むしろ教員に対して「ちゃんとしなさい！」と言いたいところです。
わからないから、できないから学んでいるんです。
りきちゃん、ファイト！

ありがとうございます！採用担当さんのアドバイスすごくわかりやすかったです。
先生に赤ペンだらけで添削されてばかりで、揚げ句の果てに大きな溜息
かなり凹みましたわぁ

それはさておいてですが、なぜ、私の記録が感想文のようになってしまうのかわかりました。ＳＯＡＰ方式で文がなってないということがひとつの原因やと思いました。だから、何を書いてよいかわからずにただやったことを書いてどうだったかと感想文のようになり、何を考察してよいかわからなかったのかなと、アドバイスを読んでいて感じました。

患者さんとのやり取りではたくさんありますが、目標に対してどうやったか、ということを考えながらＳＯＡＰ方式で記録していくということが大切ではないかと思いました。うまく理解できてなかったらごめんなさい

例えば、環境整備を行って、Ｓデータはありません。

目標：塵や埃のない病床環境を提供でき、感染を防ぐ
環境整備を行い、塵やほこりもなく清潔な病床を提供できたため、感染の予防は出来たと考える。
しかし、Ａ様は髪の毛が長く、枕に髪の毛が落ちやすいためこまめに観察をし、除去していく必要がある。
これって、ＳＯＡＰになってますか。
うまく理解出来てなかったらごめんなさい

文章理解能力、表現力にも問題ありかもです

もう一度頂いたアドバイス熟読します


どうもありがとうございます

記録はＳＯＡＰじゃなくなりました。看護計画もＮＡＮＤＡでやってます。

現在三年生です

りきちゃんお返事ありがとうございます。

「目標」という言葉がりきちゃんの方から出てくるなんて、私が教員だったら泣いて喜ぶ「気づき」です。

＞例えば・・・
にある環境整備の例ですが、ここまで考えられているなら、そのまま指導教員に見てもらい、意見をもらった方がいいと思います。

教育にはとてもデリケートな部分があって、その学校や実習病院が誰の看護理論を採用しているのか、とか、３年生の看護過程の目標をどのレベルに定めているのかなどを無視してアドバイスすると、学生を混乱させてしまうからです。

・・・でも・・・やっぱり黙っていられない私の悪い癖で、ちょっとだけ・・・

ひとつだけこの例で考えてほしいのは、この例の陰には「受け持ち患者さんが（創が治癒するまで、とか？）感染を起こさない」という大きな目標があるのですよね。

環境整備は感染予防のほんの一つの対策です。それをしたからといって感染を防げるものではありません。なので、環境整備で「感染を防ぐことができた」とは言えません。

感染が成立する３つの条件は、?病原体の存在　?感染経路　?免疫（力）低下です。　患者さんのベッド回りの環境整備は、?と?をほんの少し少なくしただけです。

なので、私なら
目標：手術創の感染を防ぐ（表現が患者主体ではなく看護主体ですがこれはいいのでしょうか？）
具体策
１：感染兆候の観察をバイタルサイン測定時に行なう
２：創周囲の清潔を保つ（入浴可能なら患者指導・不可なら毎日創周囲の洗浄または清拭）
３：必要な栄養が摂取できるよう援助する（内容は栄養摂取の目標○○に準ずる）
４：環境整備として、いつ何を行なう。
５：患者指導　いつ何々を行なう。
結果：創に発赤・腫脹・浸出液の増加・痛み、全てなし。
食事は全量摂取だがまだ常食でなく、必要栄養所要量の８０％。アルブミン値は2.8 g/dlと低下。
まだ洗髪不可。午後は髪の毛がベッド上に散乱。
考察：本日の段階では感染兆候は見られないが、栄養状態が悪く易感染状態と言える。不潔な頭髪の散乱は感染源となるので、本人指導と共に頭髪ケアや環境整備の方法見直しが必要。具体策４のプランを変更する。清潔ケアプラン変更は目標○○に準ずる。

・・・こんな感じでしょうか？

あくまでも、りきちゃんがたとえで出した「例」なので、「例」そのものの内容を論議しないほうがいいかもしれませんが。

まあとにかく教員に相談して、実際の患者さんの例で「具体的に」教えてもらうのが近道です。
混乱しちゃったらごめんなさい。

健闘を祈ります。

ちょっと気になったもので・・・
「塵や埃のない病床環境を提供でき、感染を防ぐ」
これって、私たちの目標ですよね？
患者さんが主語になるのが正しい目標設定です。
たとえば「（患者さんが）感染することなく過ごすことができる」とか、「（患者さんが）感染予防行動がとれる」とか。
で、採用担当さんが書いているように、その計画の中のひとつとして環境整備があがってくるのだと思います。

「環境整備を行い、塵やほこりもなく清潔な病床を提供できたため、感染の予防は出来たと考える。」についてですが、この文章に主語をつけてみると・・・
「（りきちゃんさんが）環境整備を行い、塵やほこりもなく清潔な病床を提供できたため、（りきちゃんさんが）感染の予防は出来たと・・・」
これはりきちゃんさんの行動に対する感想ですよね？
これはアセスメント（分析）にはならないと思います。
りきちゃんさんが感染予防ができたか、ではなくて、今患者さんは感染していないか、患者さんは感染予防できているか、を考えることが大切です。あくまでも主役は患者さんです。
そもそも塵や埃のない病床環境を提供するのはどの患者さんでも当たり前だし、塵や埃のない病床環境を作るだけなら、お掃除のおばちゃんでもできますよね。
感染のリスクが高いこの患者さんの場合は環境整備の中でもどこを重点的に行うと感染予防として効果的なのか、環境整備以外に感染予防に効果的な方法がないか、を考えるのが看護師としてのアセスメントなのでは、と思います。

それから、
「Ａ様は髪の毛が長く、枕に髪の毛が落ちやすいためこまめに観察をし、除去していく必要がある。」
これだと、髪の毛が長いから枕に髪の毛が落ちやすい、みたいですね。
ちょっと理論的ではないかも、です。
長くても短くても髪の毛は落ちます。長いと目立ちますが。
採用担当さんの書いていらっしゃるように、なぜこの患者さんの髪の毛が落ちていると感染リスクが高くなるのか、を考えていくことが大切だと思います。

ＮＡＮＤＡだったら、たくさん参考書が出ていますよね。
それらの本に書いてある目標を見てみてください。全部患者さんが主語になっているはずです。

記録に迷ったとき、悩んだときには主語を患者さんにして、それで文章がおかしくないか、考えてみるといいと思いますよ。
あくまでも主語は「患者さん」ですよ。それを忘れずに！
がんばってくださいね。

初めまして!!現在看護学生一年生です。今実習中で記録の書き方がいまいち分からなく上手く書けないです。今受け持ちしてる患者は病名が誤炎性肺炎で酸素マスクをしていて食事も出来ず栄養は中心静脈点滴のみで電解質輸液です。終末期の患者なのでセルフケアも全面介助でフォーレをしてます。体位変換も出来ず仙骨部には発赤があります。呼吸するのも苦しくなかなか会話になりません…自力で痰も出せずサクション吸引してます。アセスメントに至るまでどのように書いたらいいかよく分からなくて悩んでいます。指導もされますがなかなかうまく書けないので文章作る能力がないのかなどかんがえてしまいます…このような患者の記録の書き方にアドバイスもらえたら嬉しいです。よろしくお願いいたします。