看護学生お悩み相談掲示板

別のＨＰでこちらを紹介されましたので、質問させて頂きたいと思います。

現在、病棟実習中の学生ですが、病棟実習での看護計画とＳＯＡＰの書き方が分からず困っています。
是非どなたかご指導頂ければ思います。

実習中は受け持ちの患者さんを決め、看護計画を立案する事はご存知かと思いますが、その看護計画に沿った援助を行い、毎日ＳＯＡPを書いています。
このＳＯＡＰについてですが、担当教員から『ＳＯＡＰのＰには看護計画の具体策に追加することだけを書け』と言われています。
教員の言う事はもっともなのでしょうが、そうそう毎日、看護計画に具体策を追加することが出来ません。

例えば、仮に脳外科病棟で認知症のある患者さんを受け持ったとします。
麻痺により独歩困難があり、認知症もあるため理解力も低下しており、いくら説明しても独歩で転倒してしまいます。
この場合の問題点の1つとして、独歩による転倒を上げたとします。

上記のような例で退院は決まってなく、数ヶ月単位での入院が予測されている場合、退院まで継続する問題だと思えるのですが、極端な話し、受け持ちから実習終了までに、具体策を30項目前後書かないといけないことになります。

私の場合、具体策を当初のものと合わせて数十個も挙げる事が出来ませんし、既に挙げている具体策を修正するにしても、そうそう毎日修正も出来ません。
実習中の方や、既に働かれている方々はどの様に看護計画を立案し、ＳＯＡPを書いているのでしょうか？
私の理解・勉強不足で追加・修正が出来ないだけかもしれませんが、是非皆さんの意見も参考にさせていただきたいと思いますので、宜しくお願いします。

そもそも看護計画とは〜今現在起きている患者さんの問題の中で看護で解決できる
問題です。原因が疾病にある場合は医師との共同問題になります。

そんなに毎日具体策を追加する必要性があるのかなと思ってしまいます。

今回の場合事例を見てみると麻痺や認知症といった疾病由来のものが原因で
看護問題にするには難しいような気がしてしまいます。

実際の現場では看護計画をしっかり実践しているような病院はほとんどといっていいほどありません。しかも、これはどういう計画を立てれば正解で何が不正解かもなく
指導者のいままでの経験が大きく評価に反映される気がします。

今の段階で修正可能なら、実習期間内で評価のできる問題に変更するのも
いいかもしれません。学生にそんなに素晴らしい計画は期待できません。
最初からできてしまうなら実習の意味がないから。

いろいろ悩むことが一番の実習なのかもしれません。
ただ、一人の患者さんについて計画をたてじっくりと変化する様子が観察
できるのは、今だけです。この時間を大切にしてください。

まずは、解決可能な問題から取り組むこと！それがいくら些細な問題でも・
大きな問題は逆に計画倒れになってしまうから気をつけてください。

独歩が出来るが麻痺があるので主に生活援助や、患者が安全安楽に療養できるような計画でよいのでは？もちろん、貴方が立てた¨転倒の可能性¨も十分あります。また、麻痺があるならその患者が生活する上で困ることも多々あると思います。(食事、排泄、清潔、更衣、不安など)

看護計画はそんなに多くても、達成出来ないことも多々あります。自分にも、患者にも苦痛のない範囲で考えてみては？

オススメの本を紹介しますね。看護診断(看護計画)を立てるのに主に使用されるのは、看護診断ハンドブック(著　リンダＪ.カルペニート＝モイエ)でしょうか。

なぜその人は、一人で歩いてしまうのでしょうか？その人は何らかの欲求があって満たされていないと思っているから、一人で行動しようとするのでは？

認知症がある方にも説明は大事です。しかし、説明で一度は納得してもすぐに忘れてしまいます。そういう病気です。認知症の看護も参考にされては？

トロロンさん、匿名さん、ありがとう御座いました。
いまいち、看護計画の立て方や記録の方法が分からず、今回はとても参考になりました。
今回、頂いた回答をこれからの参考にさせていただきたいと思います。


ただ、ちょっと質問の意図が上手く伝わらなかった部分があったのかも知れません。
転倒の問題は例えとして挙げたもので、実際にそういう患者さんを受け持ち、例えのような問題点を挙げて実習している訳じゃないんです。
折角、お答え頂いたのに申し訳ありません。

そこで、大変申し訳ないですが、改めて質問させていただきたいと思います。

今は成人看護学の実習中で、ＯＰＥ前後を通して一人の患者さんを受け持ちます。
その際に、担当の教員から『ＯＰＥ後は日々状態が変わるから、毎日違う看護問題が出てくる筈だ。だから毎日看護問題を挙げて来い』と言われます。しかし、私のような出来の悪い学生では、毎日看護問題を考えてこれるほど、観察力も疾患や看護に対する知識もありません。
そこで、どうにか誤魔化しながら2日に1つ看護問題を考えて提出していますが、それでも最終的には看護問題が10前後挙がります。しかも、乏しい知識で無理やり作った看護問題の為、例えとして挙げた様な思い付きで書いた看護問題も多くあります。

さて、これらの問題ですが、途中で解決するものも当然ありますが、常に5〜6種類の無理やり挙げた看護問題が未解決のまま、同時進行していきます。
そんな状況の中、日々のＳＯＡＰで『Ｐは看護計画に追加することだけを書いて来い』と言われ続けています。しかし、無理やり挙げた看護問題なので、具体的な看護計画が立たない問題も多くあります。
（私の知識不足だけかもしれませんが…）
この場合、状態観察やＶ／Ｓ測定などお決まりの看護計画しか立てられず、ＳＯＡＰのＰは『Ｖ／Ｓ測定の継続』的な事しか書けなくなってしまいます。

ただ、こう書いてしまうと、先に書いたように『このＰはＡだ。Ｐには看護計画に追加することだけを書け』と言われます。

そこで皆さんに…
『毎日ＳＯＡＰを書く際、皆さんは毎日Ｐに看護計画の追加を書き、実際に看護計画に追加しているのか？』
という事をお聞きしたく、投稿させて頂いた次第です。

改めて長文な質問で申し訳ないですが、ご指導頂ければと思います。

学生さんということなので、指導教員に質問するのが一番いいと思いますよ。
教員とディスカッションしていくことこそ、学びに繋がりますので・・・

教員や病院なりの考え方、やり方があるから、ここで相談・助言されても実際の教員からの指導では却下されることも多いと思います。指導内容にはその教員や指導者の臨床経験が大きく左右されます。びっくりされるかも知れませんが、それが実習の一面でもあります。格好つけなくていいので、教員にわからないことを正直に相談してみては？

まず、今、実習という記録（提出物）に追われるストレス大の状況で頭の中は
指導者に認められる記録や計画を出さなければと焦っているように感じるのですが・・・
患者さんを見失ってないですか？
葵さんは常に5〜6の問題が同時進行していると書いてありますが本当にそうですか？担当の先生が言っていることは優先順位を決めてこの5〜6の問題を順次解決
するような看護展開を望んでいるんじゃないでしょうか・・・
実際に起きている問題と並行してオペ後は急変の危険性が問題としてあがり
ますが、あくまで危険性。ひとつひとつの問題をしっかり解決していけば患者さん
の新たな欲求や解決できる問題が見えてくるはず。知識がない分、細かい観察
を心がけてみてください。

私は看護は恋愛に似ているようなきがします。
自分が興味を持った相手のことは情報が知りたくなりますよね？
趣味とか住んでるとことか自分に必要な情報収集をして
そして順序をふんで付き合う、その付き合いの中でさらに情報収集して
相手にあわせていく。けんかをすればどうしてこうなったのか結果から
原因や対策を考えうまく付き合う努力をする。
これは看護で言えば目標達成までアセスメントと実行を繰り返す部分。
今日だめなら明日はこうしてみよう！？みたいに・・・
そして看護の場合は計画を具体的にあらわす。
具体的っていうことはほかの誰がやっても同じケアになるよういつ、どこで、だれが、
どのように、ということを明確にする。
そして最後目標が達成されたかそうでないかを評価する。それぞれ、できた理由
できなかった理由を振り返り記録として残す。

今は、大変ですね〜、少し視野を広げて物事を見てみると違う考えが思い
浮かぶかも〜・・・がんばって！

毎日看護計画に追加する、とのことですが、
例えば、
Ａ）現在Ｏｐｅ後○日目。〜のため、〜の恐れが高い状態である。
Ｐ）〜について、特に留意しながら援助していく。プラン続行。
とかでは駄目なんでしょうかねえ・・・。
しかし・・・Ｐで観察しか出てこないとなると、それは本当に看護で解決できる問題なのか、という疑問がわきますね。
もし本当にそうだとすると看護問題ではなく共同問題になりますよね。
看護問題というからには何か援助を挙げないと、ですね。
毎日Ｐに看護計画の追加を書き、実際に看護計画に追加しているのか？とありますが、
それは患者さんの状態によると思います。
Ｏｐｅ後のような急性期の人と、慢性期の人では、進み具合が変わりますよね。
年齢によっても変わるし、いろいろな人がいます。
なので必ず毎日追加しているとは限りません。

先生にとっては毎日追加することが目的ではなく、
自分の立てた看護計画を毎日評価、修正していくという過程が大切だ、ということをわかってもらいたいのかもしれませんね。
これだけだらだら書いておいて申し訳ないですが、
他の方もおっしゃってるように、先生に相談するのがいちばんだと思います。
がんばってくださいね。